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西乡塘区政务服务中心新农合窗口行政审批事项“八公开”材料

西乡塘区政务服务中心新农合窗口

行政审批事项八公开材料

 

一、行政审批项目名称

新型农村合作医疗门诊和住院医药费报销审核

二、设立依据

为深入贯彻医药卫生体制改革,进一步巩固和完善西乡塘区新型农村合作医疗制度,根据《关于印发南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案(试行)的通知》(南卫基卫〔2015〕34号)文件精神,稳步推进“病有所医”目标的实现,严格按照文件执行,当年参合当年有效,异地住院治疗患者须持转诊证明及相关

材料到城区新农合部门实行住院审核报销手续方能得到参合患者住院补偿基金。

三、申请条件

1、是城区户籍的农业人口,属当年参加新农合的农民。

2、是没有参加城镇居民医疗保险和社会基本医疗保险的农垦、煤矿、林业和华侨农林场的居民,属当年参加新农合的居民。

3、是农业户口的在校学生(包括职业高中、中专、技校等学生),属当年参加新农合的学生。

四、申报材料

(一)住院医药费报销:参合居民在非即时结报的医疗机构住院期间发生的医药费用,由病人先行支付;病人出院后,持医疗卡、病人身份证、代办人身份证、户口本、发票原件、费用清单、住院疾病证明、出院小结(或出院记录)、病历本原件、农村信用社存折(存折必须是住院病人或同一参合卡中的家庭成员、并设有密码)、存折人的身份证,各种意外伤害的住院补偿需要按规定填写《南宁市新型农村合作医疗外伤报销申请表》,住院费用在2万元以上(含2万元)的须在本人所在村委公示七天无异议后方予补偿,交通事故的有交通事故责任认定书,是他人故意伤害的要有派出所相关证明(符合报销规定的方可报销)等材料到西乡塘区政务服务中心新农合窗口办理报销手续。

(二)慢性病门诊医药费报销:参合居民在医疗机构门诊看病取药的慢性病医药费,由病人先行支付,后持医疗卡、病人身份证、代办人身份证、发票原件、费用清单、门诊疾病证明、病历本原件、农村信用社存折(存折必须是病人或同一参合卡中的家庭成员、并设有密码)、存折人的身份证等材料到西乡塘区政务服务中心新农合窗口办理报销手续。

五、办理程序

(一)即时结报制度。参合农民凭参合卡在乡镇级卫生院和已开通即时结报的城区级定点医疗机构住院治疗或门诊看病,可享受即时结报制度,不需要向合管中心提交相关的材料,其治疗期间发生的补偿部分由该医疗机构向新农合管理中心提出申请并予以核销。

(二)住院垫付报销制度。参合农民在非即时结报的医疗机构住院期间发生的医药费用,由病人先行支付;病人出院后,持新农合医疗卡、个人身份证、代办人身份证、户口本、发票原件、费用清单、住院疾病证明、转诊证明、出院小结、病历本原件(核对后收复印件)、外伤病人需要整写事情经过,交通事故的有交通事故责任认定书,是他人故意伤害的要有派出所相关证明(符合报销规定的方可报销)、农村信用社存折复印件(必须是住院病人或同一参合卡中家庭成员存折)等材料到新农合经办机构或西乡塘区政务服务中心办理报销手续。

(三)办理转诊制度。

1. 参合居民必须先到基层医疗机构(乡镇卫生院或村卫生室、城市社区卫生服务中心或社区卫生服务站)首诊。根据病情需要转诊的,实行逐级转诊:基层医疗机构→县级、市二级以下(含二级)定点医疗机构→市三级定点医疗机构→本市定点以外的定点医疗机构。

2.参合居民在南宁市范围内县级、市二级以下(含市二级)定点医疗机构就医住院的,不需办理转诊手续。乡镇(社区)定点医疗机构不能直接转诊到市三级或南宁市定点以外的医疗机构。

3.参合居民由首诊医疗机构逐级向上转诊时,必须履行以下转诊手续:

(1)到市三级定点医疗机构住院的必须持有县级、市二级以下(含二级)定点医疗机构出具的转诊证明;

(2)到本市定点以外的定点医疗机构住院的必须持有市三级定点医疗机构出具的转诊证明。

4.对未办理转诊手续或在南宁辖区以外定点医疗机构就医住院未办理登记备案的,每跨一级医疗机构,新农合基金报销比例降低5个百分点(纳入重大疾病、特殊病种门诊除外)。

5.特殊情况办理程序

(1)长住南宁辖区以外的参合人员,应向县(区)新农合经办机构办理书面异地就医备案手续,其在长住地看病就医暂不需要办理转诊手续。若未办理书面异地就医备案手续的,也可在入院后3个工作日内电话或书面向县(区)新农合经办机构备案,报销时要提供在外长住的证明材料(如:居住证、工作单位证明、租房合同(协议书)、当地居委会证明等)。

(2)临时外出的参合人员,突发急、危、重症患者可以先按“就近、救急”的原则进行抢救和住院治疗,暂不需要办理转诊手续。患者或其家属应在入院后3个工作日内电话或书面向县(区)新农合经办机构备案,报销时要提供急、危、重症的相关证明材料(如:120接诊记录、医院的抢救记录、急、危、重症诊疗的病程记录等)。

(3)特殊人群如65岁以上老人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等按照“就近就医”的原则,自主选择医疗机构进行治疗,暂不需要办理转诊手续。

(4)同类疾病再次入院治疗的患者,可直接选择原救治的医疗机构进行治疗,暂不需要办理转诊手续。报销时要提供上次在该医疗机构治疗的相关材料(如:疾病证明书,出院小结等)复印件。

(5)纳入特殊管理疾病的诊治,按相关法律法规执行,如法定传染病、精神病患者原则上按要求转市第四、第五人民医院救治等,不需要办理转诊手续。

(四)参加商业保险的参合农民,按先商业保险赔付,后新农合补偿的顺序处理,需要使用住院收费发票原件办理商业保险赔付手续的,可使用住院收费发票、费用清单、疾病证明复印件办理新农合住院报销,但必须由赔付的商业保险机构在复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。各经办机构要做好发票的复印件与原件核对工作,确保复印件的真实性。

六、办结时限

30个工作日(除参合缴费期外)

七、收费依据及标准

不收费。

八、窗口权限

受理权。



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