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基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录及项目范围

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录及项目范围

 

基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录


    《基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录》采用排除法,分别列基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目,由参保人员自付;属于基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,先由基本医疗保险参保人员自付20%(个别项目采用特别自付比例),再由基本医疗保险基金按规定支付;工伤保险则除基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的诊疗项目外,其他诊疗项目不需参保人员个人自付。


     一、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付费用的诊疗项目目录
   (一)服务项目类
    1.挂号费(工伤保险除外),院外会诊费(工伤保险除外),会诊医务人员的差旅费,病历工本费,病历复印费。
    2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、自请专家诊治费等特需医疗服务费。
    (二)非疾病治疗项目类
     1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。
    (1)治疗粉刺,雀斑,痤疮疤痕,色素沉着,黑斑;
    (2)口吃;
    (3)兔唇,鞍鼻;
    (4)对眼、斜视矫治(工伤保险除外),单眼皮改双眼皮;
    (5)脱痣,穿耳,平疣,腋臭;
    (6)护肤,面膜,倒膜;
     (7)冷烫睫毛,纹眉,纹眼线,洗眉,修眉,祛黑头,脱毛,植发,染发;
     (8)镶牙(工伤保险除外),洁牙,牙列不齐矫治,义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙,色斑牙治疗;
      (9)装配假眼、假发、假肢、助听器(工伤保险除外),验光配眼镜;
      (10)助行器(工伤保险除外),各种治疗鞋;
      (11)各种家用治疗仪器的费用。
       2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。
       3.预防、保健项目。
      (1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;
      (2)各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。
     4.各种非治疗性咨询、鉴定费用。
     (1)心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;
     (2)体疗费(工伤保险除外),气功费,食疗费,各种保健按摩费;
     (3)中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;
     (4)人体信息诊断仪检查费、药浴费;
     (5)劳动能力鉴定费(工伤保险除外),司法医疗鉴定费,医疗事故鉴定费。
     (三)诊疗设备及医用材料类
     1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(χ-刀,γ-刀)(治疗中枢神经系统疾病除外)。
     2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
    (1)磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;

    (2)降压手表、药枕、药垫等;

    (3)各种牵引带、轮椅、拐杖费(工伤保险除外)等;

    (4)皮钢背心、腰围、钢头颈(工伤保险除外)等;

    (5)护膝带、提睾带、胃托、肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋(工伤保险除外)等。

    3.物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。

    (四)治疗项目类

    1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(工伤保险除外)。

    2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植(工伤保险除外)。

    3.近视眼矫形术。

    4.音乐疗法,保健性的营养疗法。

    5.戒烟、戒毒治疗,各种教学科研和临床验证的一切费用。

    (五)其他类

    1.各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用(工伤保险除外),避孕药器及用具费用。

    2.为各类会议提供医疗服务的医药费。

    3.用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

    4.物价部门未核定收费标准的诊疗项目。

 

    二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录

    (一)诊疗设备及医用材料类

    1.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、立体定向放射装置(γ-刀、χ-刀)(限治疗中枢神经系统疾病)、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

    2.体外震波碎石与高压氧治疗。

    3.物价部门规定可单独收费的,单价超过300元以上的一次性医用材料。

    4.使用进口的人工关节、人工晶体、人工喉等人工器官及心脏起搏器、血管支架、单价在1000元以上的一次性医用植入、非植入材料,按国产同类型产品最高价结算,个人先自付20%;无国产价格参照的,可按进口产品价格,个人先自付40%;使用外商投资企业生产的产品,个人先自付30%;使用国产产品,个人先自付20%)。

    凡使用人工器官及单价在1000元以上的一次性医用植入、非植入材料,须经相关社会保险经办机构批准。

    (二)治疗项目类

    1.血液透析、腹膜透析。

    2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的医疗费用。

    3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

    (三)其他类

    在指定医疗机构采用网络远程会诊的费用,由个人先负担10%。
 

 

 


  基本医疗保险和工伤保险医疗服务设施项目范围


    《基本医疗保险和工伤保险医疗服务设施项目范围》分别列纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目范围和基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的医疗服务设施项目范围。属于基本医疗保险和工伤保险基金支付费用的医疗服务设施项目,按基本医疗保险和工伤保险的有关规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目,先由基本医疗保险参保人员自付20%,再由基本医疗保险基金按规定支付,工伤保险则不需参保人员个人自付;属于基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的医疗服务设施项目,由参保人员自付。

    一、基本医疗保险和工伤保险基金支付费用的医疗服务设施项目

    1.普通病房(3人以上房间、暂定每床每天25元以内)床位费。

    2.门(急)诊简易床位费。

    二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

    1.监护病房费(CCU、ICU)。

    2.层流病房床位费。

    三、基本医疗保险和工伤保险基金不予支付的医疗服务设施项目

    1.就(转)诊交通费、急救车费。

    2.取暖费、空调费(工伤保险除外),电视费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等。
    3.陪护费、护工费,门诊煎药费,药引子费、中药材加工费,尸体料理、存放费。

    4.洗理费,膳食费、营养费。

    5.书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用



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